Just nu utreds den största förändringen av svensk sjukvård sedan 1862, alltså på över 150 år. Då inrättades landstingen för att ta ansvar för sjukhusen runtom i landet. Men nu kan det bli ändring på det. Den 2 juni 2025 ska den parlamentariska utredningen om ett eventuellt förstatligande överlämnas till den ansvariga ministern, Acko Ankarberg Johansson (KD).
De två första orden i direktiven till utredningen är ”I Tidöavtalet”. Alla vet att utredningen är en eftergift åt Kristdemokraterna, som länge drivit kravet på ett förstatligande. Eftersom de båda andra partierna i regeringen inte delar ståndpunkten har kompromissen blivit att utredningen ska analysera om det ökade statliga inflytandet ska vara ”helt eller delvis”.
Utredningen leds av en ämbetsman, Jean-Luc af Geijerstam, till vardags generaldirektör i den statliga myndigheten Vårdanalys och utbildad läkare. Partiernas representanter ger en fingervisning om att förslagen nog inte kommer att vara så genomgripande som det KD hoppas på. ”Region-Sverige” är starkt representerat. Liberalerna företräds exempelvis av Amelie Tarschys Ingre, regionråd i opposition i Stockholm.
Vad ska man hoppas på för förslag? Skulle ett förändrat huvudmannaskap kunna bli ett lyft för svensk sjukvård?
De som vill se en förändring ‒ och i samhällsdebatten är det långt fler än KD - anför tankeväckande exempel på att den grundlagsskyddade kommunala självstyrelsen undergrävt statens möjligheter att genomföra nationellt beslutade förändringar på vårdområdet. En sådan är omstruktureringen av sjukvården i riktning mot mer öppenvård. Det är en mycket gammal tanke som också var kärnan i gamla Folkpartiets mångåriga kamp för det vi kallade ”husläkare”. Den senaste varianten av samma tanke kom för några år sedan under S/MP-regeringen och kallas ”God och nära vård”.
För att uppnå dessa ambitioner – klubbade i riksdagen i vederbörlig ordning – har staten använt de instrument den förfogar över, främst lagar (som går så långt som anses förenligt med Regeringsformens bestämmelser om kommunalt självstyre) och riktade statsbidrag. Överenskommelser med SKR har på senare år blivit ännu ett instrument i verktygslådan. Men resultaten är nedslående. Ganska lite har förändrats i verkligheten, förutom att antalet slutenvårdsplatser har skurits ner.
Ett annat exempel är skillnaderna vid implementering av nya metoder som tekniska genombrott möjliggjort. KD pekar på att Region Stockholm införde ett visst screening-program 2014 medan Västra Götaland tänker göra detsamma 2028, alltså 14 år senare. KD menar att detta är ett indicium på att skillnaderna mellan olika delar av landet blivit orimligt stora.
Det starkt decentraliserade huvudmannaskapet varit klart destruktivt i några avseenden
Jag har sysslat med några aspekter av sjukvårdspolitik under mina år som konsult. Som ordförande i en oberoende kommission om cancervård kunde jag konstatera att det starkt decentraliserade huvudmannaskapet varit klart destruktivt i några avseenden, främst den totala oförmågan att samordna it-system. Ett gemensamt nationellt it-system för vård och medicinsk forskning skulle ha inneburit bättre beslutsstöd för läkarna, mindre administrativt krångel och mycket bättre förutsättningar för forskning, kort sagt: räddat liv. Jag tror detsamma gällt om man gått något radikalare fram när det gällt nivåstrukturering av specialistvården, alltså att de svåraste fallen tas om hand på färre ställen. Trots ganska övertygande statistik, som visar att vårdskadorna blir färre om kirurgerna får operera mer, blir det ofta ramaskrin när det kommer förslag om att sjukhus med få patienter i en viss sjukdomsgrupp ska skicka dem vidare.
Jag har också arbetat med problemen för patienter som har oturen att drabbas av mycket ovanliga diagnoser. Kostnaderna för att erbjuda bot eller lindring för dessa individer är ibland mycket höga. I dagens Sverige är det ofta rena lotteriet vilken vård de får. Har de den dubbla oturen att dessutom födas i en liten region med svag ekonomi är risken stor att de inte får någon behandling alls.
Det som framkom under pandemin om regionernas underlåtenhetssynder i fråga om lagring av mediciner och utrustning inför kris och krig undergrävde också förtroendet för den nuvarande styrmodellen.
Våra grannländer Danmark och Norge har genomfört ganska radikala reformer i den riktning KD önskar. Finland försökte gå i samma riktning, men det politiska motståndet blev för stort. Även i Sverige fanns det långtgående planer på en stor regionreform, men därav blev intet.
Den reform Sverige mäktat med är ett namnbyte. Alla landsting har bytt namn till region, trots att de sammanslagningar det nya namnet var tänkt att tydliggöra bara skett i Västra Götaland och Skåne.
Så det är inte att undra på att allt fler, alltså inte alls bara Kristdemokraterna, börjat tycka att det nu är hög tid för en radikal reform, att helt avskaffa landstings/regionnivån, på samma sätt som begreppet ”amt” inte längre finns i Danmark.
Mot alla dessa argument för en förändring har för mig länge stått några mycket starka skäl som talar emot en förändring.
∎ Sverige har ett av världens bästa sjukvårdssystem när det kommer till medicinska resultat – tyder det på att vår ledningsmodell är helt fel?
∎ Det lokala engagemanget och den lokala anpassning som decentralisering innebär är oerhört viktig ‒ allt kan inte bestämmas i Stockholm
∎ Själva omställningen kommer att under åratal ta mycket kraft, risken att patienterna blir lidande är uppenbar.
∎ De stora problem som finns vid de olika gränssnitten – till exempel mellan sjukhusvården och den kommunala hemsjukvården och socialtjänsten – försvinner inte med ny huvudman.
Min personliga slutsats har under de senaste åren ändå varit att staten måste ta ett starkare grepp om sjukvården ‒ så mycket starkare att det förmodligen kräver en ändring av grundlagen. Men att de gamla landstingen ändå fyller en viktig roll: regionalt engagemang, förankring, lokal anpassning.
Men håller den slutsatsen? Plockar man bort tillräckligt med ansvar och makt från en organisation når man så småningom en tipping point där den blir så försvagad att det är meningslöst att ha den kvar.
SKR har blivit en slags hybrid, en ställföreträdande stat
Regionernas motdrag mot förstatligandekraven har blivit att låta en ideell förening på Hornsgatan i Stockholm med 440 anställda – ”Sveriges kommuner och regioner”, SKR – spela en allt större roll. SKR har blivit en slags hybrid, en ställföreträdande stat, ett maktcentrum men utan offentlighetsprincip. Är det en lyckad lösning på behovet av mer samordning? Allt flera tvivlar.
Vården har problem, inte minst med tillgängligheten. De medicinska resultaten kunde vara ännu bättre. Men är det organisationen, med en särskild politisk nivå, som är grundproblemet? Möjligen.
Det känns som om bevisbördan just nu vilar tyngst på försvararna av status quo. Om vi ska behålla de gamla landstingen, ”regionerna”, får det inte bara bero på revirtänkande hos några som vill slå vakt om sina politiska poster!
Texten är publicerad i Frisinnad Tidskrift nummer 4 2024
